PFLDNet2005

3 - 4 February
Lyon, France

FORMULAIRE D’INSCRIPTION / REGISTRATION FORM

A FAXER OU ENVOYER  à / TO BE FAXED OR MAILED TO :

Danièle HERZOG
INRIA Rhône-Alpes - 655, avenue de l’Europe
38334 Saint Ismier Cedex, France

Tel. 04 76 61 52 23 – International + 33 4 76 61 52 23
Fax 04 76 61 52 06 – International + 33 4 76 61 52 06

Nom / Last name :		Prénom / First name : 	
Société / Affiliation : 	
Adresse / Address :	
	
Code postal et ville / Zip code and city : 	
Pays / Country : 		Téléphone / Phone : 	
Fax :  		e-mail : 	

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Accord pour l’impression de votre adresse électronique sur la liste des participants  
Agreement for printing your email address on the participants list. 

                                      Oui/Yes                       Non / No    

(Conformément à l’article 27 de la loi Informatique et Libertés (6 janvier 1978), vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant. Sauf opposition de votre part ces informations pourront être transmises à des tiers. 
 In respect with article 27 of French law « Informatique et Libertés » you have access to your data and may correct them. Unless you disagree, this information can be transferred to any interested person)
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	PFLDNet2005

3 - 4 February
Lyon, France

Frais d'inscription TTC (TVA 19,6% incluse) / Registration fees (19.6% VAT included)

Merci d’indiquer votre choix / Please mark the appropriate box.

 Ces frais d’inscription incluent la participation à la conférence, les pauses café  et au banquet
Registration fees include conference participation, coffee-breaks, and the social event

 Tarif étudiant / Student price.............................................................. 150€
 Tarif normal / Regular price ............................................................... 250€

TOTAL à régler / to be paid  : …………………………… €

 
Mode de paiement / Payment information 

Attention : pour tout règlement mentionner la référence PFLDNet2005 / mention PFLDNet2005  on all means of payment.

q	Par carte de crédit. Merci de remplir et signer la partie ci-dessous / By credit card. Please fill in and sign the part below.

Nom / Last name  : .......……………….….……..................... Prénom / First name : ................…………...…………................
Numéro de carte / Card number :   /___/___/___/___/   /___/___/___/___/   /___/___/___/___/   /___/___/___/___/
Date d'expiration  / Expiration date      /___/___/   /___/___/
			Mois / Month     Année / Year

J'autorise l'INRIA à débiter ma carte / I hereby authorize INRIA to charge my credit card.

   Visa 		   Mastercard 		   Eurocard

Montant  / Price :    /___/___/___/___/ , /___/___/ Euros

Date :						Signature du titulaire : 
						Cardholder signature:

q 	Par chèque, en euros : les chèques devront être joints au bulletin d'inscription et établis à l'ordre de : agent comptable de l'INRIA 
	By check in euros. Check should be enclosed with the registration form and they should be made payable to : Agent Comptable de l’ INRIA 

q    Par virement bancaire. Une copie du virement bancaire devra être jointe au bulletin d'inscription. 
	By bank transfer. A copy of the bank transfer should be enclosed with the registration form.

	Name of the bank : Trésorerie Générale des Yvelines
	Beneficiary : Agent comptable de l’Inria
	Address : 16, avenue de Saint Cloud – 78018 Versailles – France
	Account number : 00001003958 48
	Sort code / code banque : 10071
	Counter Code / code guichet : 78000
	Swift code : BDFEFRPPXXX   -  IBAN FR76 1007 1780 0000 0010 0395 848

q Par bon de commande (french academic only). Le bon de commande devra être joint au bulletin d'inscription.